高达76%人有甲状腺结节！最新指南：4类不确定性结节，可这样处理……
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甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3％~7％。借助高分辨率超声的检出率可高达20％~76%。一项对中国31个省市自治区共78470例成人（≥18岁）受试者进行的流行病学调查显示，受试者甲状腺结节的患病率为20.43％（结节直径>0.5 cm）。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数（BMI）的增加而增加。
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》的发布，将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。《医学新视点》对甲状腺结节的部分推荐内容进行了整理，这些内容包括：甲状腺结节的评估要点、内科治疗、131I治疗、消融治疗、性质未确定结节的处理。
甲状腺结节的评估要点
推荐1：评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性（强推荐，中等质量证据）。
该指南指出，8%~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。既往有研究报告1597个由细针抽吸活检（FNAB）细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节，研究者随访5年，有15%的患者结节最大直径平均增加0.49 cm，19%患者结节直径减小。随访期间仅有5个（占0.3%）结节的诊断转变为恶性。
内科治疗
推荐2：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗（强推荐，高质量证据）。
推荐3：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入（强推荐，中等质量证据）。
多数研究显示，促甲状腺激素（TSH）抑制治疗6个月~18个月，只能使结节体积平均缩小5%~15%，停药后可能出现结节再生长。
此外，碘缺乏（＜100 μg/L）增加甲状腺结节的发生风险。中国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查（TIDE）项目研究显示，尿碘200 μg/L~300 μg/L和300 μg/L~500 μg/L对于甲状腺结节来说具有保护作用。一项前瞻随机对照研究结果显示，甲状腺素联合碘化钾（150 μg/d）可以进一步缩小结节。该指南建议所有成人应保证充足的碘摄入。
131I治疗
推荐4：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗，特别是伴有甲亢的结节（强推荐，高质量证据）。
推荐5：如131I治疗4个月~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法（强推荐，中等质量证据）。
推荐6：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗（强推荐，高质量证据）。
131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节，如自主性高功能腺瘤（TA）和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）。
131I治疗后2个月~3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。
如131I治疗4个月~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次进行131I或其他疗法（药物、手术等）治疗。
131I治疗良性甲状腺结节后可能会发生甲减，如TA患者前期若进行抗甲状腺药物预处理，可增加131I治疗后甲减的发生风险。因此，该指南建议131I治疗后每年至少检测1次甲状腺功能，如发现甲减，应及时给予LT4替代治疗。
消融治疗
推荐7：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法（强推荐，中等质量证据）。
推荐8：消融治疗前必须进行FNAB或粗针活检（CNB），且明确结节为良性（强推荐，高质量证据）。
消融是一种非手术治疗方法，具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势。消融治疗可用于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者。不过需要注意，消融治疗前必须进行FNAB或CNB，明确病理诊断为良性，消融治疗后，患者仍需要进行长期随访。
性质未确定结节的处理
推荐9：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除（弱推荐，中等质量证据）。
性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）III、IV和Ⅴ类结节。指南指出：
对于报告TBSRTC III类的结节，推荐重复FNAB、CNB，结合分子检测，以明确诊断。若检测结果仍不确定，可以根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿，进行随访观察或诊断性外科手术切除。
对于报告TBSRTC IV类的结节，FNAB或CNB均无法准确诊断良恶性，在此情况下，可采用分子检测，该类方法有助于提高这类结节的风险预测水平。
对于TBSRTC IV类结节BRAF基因突变阳性或联合其他分子标志物的改变、超声为可疑恶性、结节大（直径＞4 cm）、有甲状腺癌家族史或有辐射暴露史的患者，鉴于罹患恶性肿瘤的风险较高，建议进行诊断性手术切除。
TBSRTC Ⅴ类虽不足以确诊恶性肿瘤，但具有较高恶性风险。由于罹患恶性肿瘤的风险较高，有手术指征，建议这类患者进行手术治疗。
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参考资料
[1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(3): 181-226.
[2] Durante C, et al., (2015). The natural history of benign thyroid nodules. JAMA, doi:10.1001/jama.2015.0956
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