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乳腺钼靶（X线检查）是乳腺癌筛查的重要手段，筛查对于早诊早治、改善生存率的积极意义也已经得到大量研究支持。然而，仍然存有争议的一个问题是：哪个年龄范围最适合开始乳腺癌筛查？一方面，年轻女性乳腺更偏致密型，会影响钼靶的感度；其次，年轻女性整体发病和死亡概率更低；但同时，又有证据表明，年轻女性一旦得乳腺癌，可能进展更快、预后更差。对于乳腺癌群体筛查（针对适龄女性有组织的项目），目前中国暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，不同指南并不完全一致。国际癌症研究机构（IARC）乳腺癌筛查指南肯定了钼靶对50岁以上女性的作用，对于40~49岁女性，则认为现存证据有限。当地时间8月12日，英国乳腺癌年龄试验（UK Age trial）对16万人23年随访的最终结果在《柳叶刀-肿瘤学》发表。结果显示，群体筛查年龄提前到40岁可能会降低死亡率且不增加过度诊断。研究发表后引发了诸多探讨，对于临床实践的影响也许并没有那么简单。
这项随机对照试验始于1990年，在1990-1997年的时间里，超过16万39-41岁的英国女性1:2随机分组受到不同的邀请：从加入研究起（即39-41岁）就开始每年进行一次钼靶检查；或按照英国国民健康服务中心（NHS）国家筛查计划的常规建议，直到她们50岁时再开始筛查。最新发表的23年随访结果显示，在研究随访前10年，即女性40-49岁期间接受年度筛查，乳腺癌死亡率可以显著降低25%。但随着随访时间的延长，两组之间的乳腺癌死亡率差异不再明显。
▲研究期间所诊断出乳腺癌的累积死亡率。约40岁开始筛查的女性（红线），50岁前乳腺癌死亡风险更低；50岁后两组死亡率绝对差异趋于稳定（图片来源：参考资料[1]）首席研究员，伦敦女王玛丽大学（Queen Mary University of London）Stephen Duffy教授表示：“这项研究证实，对50岁以下的女性进行筛查的好处主要体现在头十年；从长期来看，死亡率的降低也能够保持，相当于每1000个接受筛查的女性中将有1人被拯救生命。”结果还提示，相较于50岁开始筛查，在40-49岁期间接受筛查，并没有导致过度诊断增加。研究期间，两组女性的总乳腺癌发生率没有明显差异，包括浸润性乳腺癌发生率也没有显著差异。在40-49岁期间，干预组报告的原位癌数量更多，但这一差距也不断缩小，在23年随访结束时两组已经没有差异。研究团队指出，“最坏的情况是适度的过度诊断，被‘过度诊断’的乳腺癌，哪怕没有在40-49岁期间发现，也会在从50岁开始的筛查中得到诊断。”
▲研究期间，40岁开始筛查（红线）和50岁筛查女性（蓝线）的乳腺癌累积发生率没有显著差别（图片来源：参考资料[1]）基于这些数据，研究团队认为，将筛查年龄的下限从50岁降低到40岁，可能有助于降低乳腺癌的死亡率。不过，在论文讨论中，研究团队也指出，相较于试验开始的1990年代，当前的乳腺癌诊疗已不可同日而语。一方面，疗法的进步可能会缩小筛查获益的幅度；另一方面，现在更前沿的筛查设备可能更有助于早期发现，而近期结果仍然支持早诊早治能带来巨大生存获益。因此，仍然有必要评估最新乳腺癌筛查技术和治疗方案对50岁以下女性的影响。
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在《柳叶刀-肿瘤学》同步刊发的评论文章中，多伦多大学（University of Toronto）荣誉教授Anthony Miller博士对试验结果提出了更多思考。她提出，尽管这是一项设计精良的试验，但并没有真正解决“乳腺癌起始年龄是40岁还是50岁”的争议，因为试验没有设置空白对照组，尽管40岁左右筛查有早期生存获益，但随着时间推移两组乳腺癌死亡率差距不明显，因此对不同年龄开始筛查的获益还缺乏说服力。需要注意的另一点是，在较为年轻女性中，一些通过体格检查可以发现的乳腺癌，钼靶检查结果也可能呈阴性。英国开放大学（The Open University）荣誉教授Kevin McConway在英国科学媒体中心（science media centre）发表点评，提到了绝对获益的多少仍有待评估。尽管试验覆盖人群众多，但女性50岁前死于乳腺癌更少见，因此可能会影响死亡率估算的精确性。
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此外，多位专家在点评中也仍然十分重视过度诊断的风险。在Anthony Miller博士看来，由于过度诊断通常会随着年龄增长而增加，这项试验中，可能是两组女性在50岁后都发生了过度诊断，而试验设计又不足以检测到统计学差异。Kevin McConway教授指出，过度诊断是钼靶筛查最重要的风险之一，即便从50岁开始筛查，每拯救1名女性的生命，就有3名女性被诊断出非致命癌症。哪怕如试验论文所说，无论40岁还是50岁开始筛查，早晚会被过度诊断，更早被过度诊断也意味着女性可能要忍受相关治疗和心理负担更久。伦敦大学（University of London）癌症遗传学教授Shirley Hodgson提醒，“如今筛查手段的敏感性可能更高，反过来也可能会导致更多的假阳性诊断。”
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有效的筛查确实可以降低死亡率。关键在于，找到合适的人群、起始年龄和检查方法。关于乳腺癌筛查的年龄，比起确切的答案，最新发表的这项试验结果可能也留下了更多问题。期待更多研究和证据的积累，能够不断推进筛查策略的优化，有效帮助更多女性远离乳腺癌这一“杀手”。
参考资料（可上下滑动查看）
[1] Daniel Vulkan, et al., (2020). Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. The Lancet Oncology, DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30398-3
[2] Anthony B Miller, et al., (2020). Final results of the UK Age trial on breast cancer screening age. The Lancet Oncology, DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30428-9
[3] Breast screening women in their forties saves lives. Retrieved August 13, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-08/qmuo-bsw081120.php
[4] expert reaction to study looking at breast screening women in their 40s and cancer deaths. Retrieved August 13, 2020, from https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-looking-at-breast-screening-women-in-their-40s-and-cancer-deaths/
[5] Béatrice Lauby-Secretan, et al., (2020).Breast-Cancer Screening — Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2015; 372:2353-2358, DOI: 10.1056/NEJMsr1504363
[6] Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2019). Screening for Breast Cancer in Average-Risk Women: A Guidance Statement From the American College of Physicians. Annals of internal medicine, DOI: https://doi.org/10.7326/M18-2147
[7] 中国卫健委. 乳腺癌诊疗规范（2018年版）
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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