发展“外科药学”，让外科用药更合理

本文作者：广东省药学会副理事长 秘书长  郑志华

外科药学是研究外科患者特殊用药特点，寻找解决适合外科患者药物治疗方案，以改善外科患者临床结局的学科。

广东省药学会（以下简称“本会”）率先提出“外科药学”概念，并出台相关培训、实施方案指南，目前该理念逐渐被全国各级医疗机构接受，特别是广东省许多三甲公立医院已配备了外科药师。由于外科对药学工作的需求更为迫切，且外科绩效占医院绩效的比例较大，这使得外科药学工作容易获得医院和医生的认可。

现状：外科医生更需要贯彻合理用药理念

当前，临床药学在本科教育阶段的主干课程是以药理学、诊断学、内科学为基础的临床药物治疗学，在职教育也如此。临床药师培训专业基本都是围绕内科专业开展。

内科医生的治疗手段主要是依靠药物，内科医生对药物尤其是本专科的药物特性较为熟悉，但在外科，相对药物治疗，外科医生更关注手术，可能会忽视合理用药，因此，外科医生与药师的知识互补性较强，外科是药师发挥作用的重要科室之一。

国内外医疗机构中均存在外科较内科更容易发生不合理用药情况。世界卫生组织在“促进合理用药”2000年课程教材的“不合理用药问题”中指出，在发达国家和发展中国家，外科抗菌药物不合理的预防性使用被广泛报告，这说明外科更需要药师的加入。

支招：药师像麻醉师一样成为外科团队一员

由于外科手术具有创伤、应激等特点，并由于麻醉剂引起血流动力学变化，外科患者存在与内科患者不同的病理生理特点，同样的临床症状，内科和外科可能有着不同的治疗方案，这也是本会认为外科药学能成为学科的原因之一。如血糖异常，外科患者的血糖升高可能是应激，而非糖尿病引起的，内分泌科对血糖异常升高首先考虑使用口服降糖药，但胰岛素是外科控制血常异常升高的首选药物。血压管理、糖皮质激素等使用上，也存在类似的情况。

2015年底，本会率先提出“外科药师”的概念，初衷是让药师将外科患者的术前用药准备、抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压、液体、术后恶心呕吐、糖皮质激素、术后康复随访等一并管理起来，在外科开展药学服务工作。由于外科中有许多内科用药的问题，外科医生不熟悉，内科医生也不可能长驻外科，外科药师就可以部分发挥内科医生的作用，成为像麻醉师一样的外科团队不可或缺的一员。同时，由于现在很多外科患者是老年人，患有多种疾病，存在多重用药问题，药师还能推动入院前患者的用药评估、药物重整、处方精简以及出院患者康复随访等药物治疗管理工作。

本会提出的外科药师是内科医生在外科发挥作用的抓手，并解决外科医生管不到或管不好的用药相关问题，由于药师与团队的其他成员在角色上没有冲突，药师可以提出改变治疗方法的建议，在团队不同成员间起桥梁作用。

完善：搭建系统的外科药师培训质控体系

随着外科药师队伍的逐步壮大，加强相关培训将成为当务之急。本会构建了一套系统的、完整的外科药师的知识体系，并称之为“外科药学（surgical pharmacy）”，旨在为外科药学工作的规范化、专业化开展提供支撑。

为配合外科药学工作的开展，本会发布了《围手术期血糖管理医-药专家共识》《围手术期血压管理医-药专家共识》《临床药师参与术后疼痛管理指引》《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识》等标准化工作文件，推动外科药学工作落到实处。我们欣喜地发现，不仅外科医生欢迎药师加入外科团队，许多内科医生也非常欢迎药师进入外科团队。如内分泌科医生推行全院血糖管理可有药师的加入，扩大全院血糖管理队伍，提高全院血糖管理水平。

至此，本会“外科药师”工作模式已基本成型。2020年2月，本会在BMJ系列期刊——《欧洲医院药学杂志》（European Journal of Hospital Pharmacy）上发表了题为“Creating the position of surgical pharmacist in China （在中国创立‘外科药师’岗位）”的文章。

美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）认为，基本的围手术期药学服务包括：1.药品采购、准备、分发和流通；2.根据法规和制度政策促进安全用药；3.受控药品的管理和监督；4.术前和麻醉后监护的处方审核；5.提供药品信息和教育；6.医疗行为的绩效改进和质量保证；7.合理用药的领导职责和与当前趋势相适应的专业服务；8.提高医疗财务管理水平。 

进一步的服务包括：1.术前用药史/药物重整/医疗转换的监护；2.参与麻醉后监护的会诊/查房；3.住院病人的监护；4.出院处方服务；5.参与患者复苏；6.接受教育以及向其他相关人员提供教育；7.进行研究和其他学术活动；8.参与药学与治疗学委员会；9.参与制定质量与安全措施。

而本会认为，ASHP提出的围手术期药学服务没有充分体现外科药学工作的特点，没有充分发挥药师的价值。外科药学工作除ASHP提出的工作内容外，应特别关注外科患者有关抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压、液体管理、恶心呕吐等的药物治疗，以及糖皮质激素的使用、特殊药物的管理、处方精简、易被不合理使用的药物（如质子泵抑制剂）的管理；利用药学门诊，采用药物治疗管理（medication therapy management，MTM），实现外科病人的全程化药学服务；解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科医师的重要桥梁。

基于不同的外科专科领域，本会还尝试将“外科药学”专科化，如肿瘤外科、移植、辅助生殖等领域，以及在外科中药的药学服务。

延展阅读：外科药学学科建设成果

本会编写了外科药学第一本教材——《外科药学》，于2021年5月由中国医药科技出版社出版，短短不到两年，已印刷3次，发行过万册，是药学类的畅销书。

外科重症感染是让外科医生备感困扰的问题，本会编写了外科药学的配套书籍——《外科重症感染与药物治疗》，于2021年11月由人民卫生出版社出版。外科手术是肿瘤治疗的重要手段，本会编写了《外科临床药师肿瘤精准用药速览》，于2022年7月由中国医药科技出版社出版。

2022年5月，本会召开了“第一届外科药学大会”，同时外科药学课程进入了广东药科大学临床药学课程。

吴孟超院士是我国肝脏外科的开拓者和主要创始人。2022年7月，以其命名的“吴孟超基金”设立了“广东省药学会外科药学曼陀罗研究专项”，体现我国外科学界也在逐步接受外科药学工作。

外科药学已写入广东省卫生健康委员会文件，并作为2023年度广东省药政工作要点。我国药学类的权威期刊——《医药导报》，以及本会官刊——《今日药学》杂志，已开设“外科药学”专栏。

2023年1月30日，国际药学联合会（FIP）在其官刊《国际药学杂志》（International Pharmacy Journal）以“外科药学——拓展中国外科患者药学服务的新学科（Surgical pharmacy - A new specialty to expand pharmacists’ role in surgical patients’ care in China）”为题发表文章，详细介绍了“外科药学”在中国产生的背景、定义、特点、意义、学科框架、发展历程和前景等内容，并鼓励世界各国在本会工作的基础上再接再厉，做好外科药学服务。FIP还于2023年3月15日在其官网上开设了“外科药学”专栏，发布本会关于外科药学的共识。该文的发表代表国际药学界对本会“外科药学”工作的认可，对“外科药学”发展具有里程碑意义。

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